DENİZLİ BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ
PARKİNSON İLE YAŞAM PROGRAMI DESTEĞİ
Genel Şartlar
BAŞVURULAR, T.C. DENİZLİ BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ WEB SİTESİ (DENİZLİ.BEL.TR) ÜZERİNDEN ONLİNE VE DBB ENGELSİZ SPOR VE YAŞAM MERKEZİNDEN YÜZ YÜZE OLARAK YAPILACAKTIR.
T.C. VATANDAŞI OLMALIDIR.
DENİZLİ'DE İKAMET EDEN VATANDAŞLAR YARARLANACAKTIR.
BİR SAĞLIK KURULUŞUNDAN PARKİNSON TANISI ALMIŞ OLMALIDIR
Genel Bilgilendirmeyi okudum, kabul ediyorum
BAŞVURU FORMU
Tamirat Yapılacak İşlemi Kısaca Açıklar mısınız?
TC Kimlik No
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
Cep Telefonu
Diğer İletişim Telefonu:
(Varsa bir yakınınıza ait telefonu yazınız.)
E-mail Adresi
(Varsa e-mail adresi yazınız.)
Spor Branşı
Atıcılık
Atletizm
Badminton
Basketbol
Binicilik
Bisiklet
Boks
Curling
Jimnastik
Dağcılık
Eskrim
Futbol
Golf
Güreş
Halter
Hentbol
Hokey
İzcilik
Judo
Kano
Kayak
Kürek
Masa Tenisi
Modern Pentatlon
Okçuluk
Ragbi
Satranç
Su Sporları
Taekwondo
Tenis
Triatlon
Voleybol
Yüzme
Yelken
Diğer
*
VELİ İZİN BELGESİ
Konakladığı Otel
Konaklama Gün Sayısı
Katılım Sağlanacak Rota
ÇAL ROTASI
BULDAN ROTASI
İlçe
-
Adres İlçe Adı
Engel Durumu(varsa)
deger2
Kan Grubu
A Rh+
A Rh-
B Rh+
B Rh-
AB Rh+
AB Rh-
O Rh+
O Rh-
IBAN Sahibi Ad Soyad
IBAN Numarası
IBAN TC Kimlik
IBAN Doğum Tarihi
* IBAN Numarası
Anne veya Babanıza
ait olmalıdır.
* IBAN Numarası
kendi isminize
ait olmalıdır.
Anne Adı Soyadı
Baba Adı Soyadı
Veli Tel
EVET
HAYIR
Bu programa neden katılmak istediğinizi belirten ve neden uygun olduğunuzu düşündüğünüzü anlatan kısa bir yazı rica ediyoruz.
Seçmeyi düşündüğünüz meslek
Okumak istediğiniz bölüm
Gelecek hakkındaki planlarınızı açıklayan kısa bir yazı rica ediyoruz.
Hobileriniz
*
Yüklenecek Belge Örneğini görmek için tıklayınız
Belge
(zorunlu)
* E-Devlet Üzerinden sorgulanıp yüklenecektir.
*
(jpg, png veya pdf dosya biçimleri kabul edilmektedir)
Parkinson Teşhisi Konulduğuna Dair Belge
(zorunlu)
*
(jpg, png veya pdf dosya biçimleri kabul edilmektedir)
IBAN Ekran Görüntüsü
(zorunlu)
*
(jpg, png veya pdf dosya biçimleri kabul edilmektedir)
Nüfus Kayıt Örneği
(zorunlu)
* E-Devlet Üzerinden Nüfus Kayıt Örneği Tipi: NÜFUS AİLE Olarak Seçilip Sorgulamada Çıkan Ekran Yüklenecektir.
*
(jpg, png veya pdf dosya biçimleri kabul edilmektedir)
Taşınma (Nakliye) Faturası
(zorunlu)
*
(jpg, png veya pdf dosya biçimleri kabul edilmektedir)
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim
Genel şartları
okudum, kabul ediyorum.
Aydınlatma Metnini
Okudum, Anladım, Kabul Ediyorum.
Açık Rıza Metnini
Okudum, Anladım, Kabul Ediyorum.
Açıklama
Sms Kodu
SMS Tekrar Gönder
Başvuruyu Yolla
